ŠTO SU KRVNE GRUPE?

Sve naše stanice imaju svoju stijenku (membranu) koja ih štiti od izvanstanične tekućine, a istovremeno putem nje komuniciraju i izmijenjuju pojedine molekule. Svaka stanica ima određenu ulogu u organizmu. Crvene krvne stanice ili eritrociti dostavljaju kisik svim ostalim stanicama, a od njih preuzimaju ugljični dioksid. Eritrociti su najbrojnije stanice ljudskog organizma. U njihovoj membrani smješteni su proteini, lipidi i ugljikohidrati. Sustavi krvnih grupa određeni su eritrocitnim antigenima, koje uobičajeno dijelimo na ugljikohidratne i proteinske. Najpoznatiji sustav krvnih grupa je ABO, čiji su antigeni ugljikohidratni. Većina drugih sustava krvnih grupa ima proteinske antigene. Osim antigena sustav krvnih grupa čine i protutijela.

KAKO NASLJEĐUJEMO KRVNE GRUPE I KAKO IZ GENA NASTAJU ANTIGENI?

Krvne grupe nasljeđujemo od roditelja prema Mendelovim zakonima nasljeđivanja (Gregor Mendel, redovnik i znanstvenik). Iz gena nastaju proteini i proteinski antigeni, dok ugljikohidratni antigeni nastaju posredovanjem proteina (transferaza), koji prenose molekule ugljikohidrata na eritrocitnu membranu.

ŠTO SU ANTIERITROCITNA PROTUTIJELA?

Antieritrocitna protutijela su proteini i to imunoglobulini (Ig). Protutijela u ljudskom oragnizmu su podijeljena u pet razreda i to IgM, IgG, IgA, IgE i IgD. U eritrocitnoj dijagnostici od najvećeg značaja su protutijela razreda IgM i IgG, a samo protutijela razreda IgG mogu proći posteljicu i naštetiti plodu. Jedino u ABO sustavu krvnih grupa osim antigena uvijek imamo razvijena prirodna protutijela – izohemaglutinine (anti-A, anti-B) i oni su najčešće razreda IgM, rjeđe IgG i IgA. Osobe krvne grupe O mogu imati značajne količine izohemaglutinina razreda IgG. U drugim sustavima krvnih grupa ne očekujemo prisutnost protutijela.

KAKO NASTAJU ANTIERITROCITNA PROTUTIJELA?

Antieritrocitna protutijela nastaju pri susretu našeg imunosnog sustava sa stranim antigenima. Prva protutijela počinjemo stvarati nakon prolaska kroz porođajni kanal, koji za novorođenče predstavlja prvi susret s vanjskim okolišem i stranim, okolišnim antigenima (na antigene bakterija prirodno prisutnih kod majke). Prirodne antigene udišemo i unosimo hranom.

Osim prirodnih protutijela, koja su pretežno razreda IgM, naš organizam stvara i imuna protutijela. Imuna protutijela stvaramo na antigene koji dođu u krv: putem trudnoće, transfuzije ili transplantacije. Imuna protutijela su razreda IgG.

KOJE SU KRVNE GRUPE I PROTUTIJELA VAŽNI TIJEKOM TRUDNOĆE?

Krvne grupe su važne radi procjene rizika razvoja hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta te ukoliko trudnica treba primiti krv.

ABO je najvažniji sustav krvnih grupa. Razlog su upravo izohemaglutinini, uvijek prisutni u krvi osoba krvnih grupa O, A i B, dok ih osobe krvne grupe AB ne stvaraju. Vrlo rijetko zdrave osobe nemaju razvijene izohemaglutinine. Ukoliko je majka krvne grupe O, a dijete A ili B moguć je razvoj hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta (HBFN) O-A ili O-B zbog prolaska majčinih izohemaglutinina razreda IgG kroz receptor u posteljici. Najčešće se radi o blagoj kliničkoj slici, dok su teške ABO HBFN rijetke. Određivanje titra izohemaglutinina se ne preporučuje zbog slabe ponovljivosti testa i zbog niske incidencije teške kliničke slike.

Osim ABO osobito je važan Rh sustav krvnih grupa te protutijelo anti-D, koje je najčešće imuno protutijelo u trudnica, zatim anti-c, anti-E, anti-C, anti-Cw, dok je anti-e izuzetno rijetko. Kod trudnice koja istovremeno razvije anti-D i anti-C protutijela treba posumnjati na anti-G protutijelo (serološki C+D) radi pravovremene imunoprofilakse pasivnim anti-D imunoglobulinom. Sljedeći sustav je Kell i anti-K protutijelo. Protutijela anti-D, anti-c, anti-K mogu uzrokovati tešku HBFN i tešku hemolitičku transfuzijsku reakciju (HTR). Rjeđe su razvijena protutijela iz ostalih sustava krvnih grupa: Kidd (anti-Jka, anti-Jkb), Duffy (anti-Fya, anti-Fyb), MNSs (anti-M, anti-N, anti-S, anti-s) koja mogu uzrokovati od blage do teške HBFN i odgođenu HTR. U trudnica se mogu otkriti i protutijela iz Lewis sustava krvnih grupa anti-Lea i anti-Leb specifičnosti, zbog prolaznog isčezavanja antigena Lea i Leb tijekom trudnoće, ali su ona rijetko klinički značajna jer se u pravilu radi o hladnim IgM protutijelima.

Osim spomenutih protutijela na antigene najčešće zastupljene na komercijalnim testnim eritrocitima, u trudnica se rjeđe mogu otkriti protutijela iz ostalih sustava krvnih grupa i to na antigene niske ili visoke učestalosti. U trudnoći nešto češće nalazimo i autoprotutijela, koja ne prolaze posteljicu i ne uzrokuju HBFN.

KOJE TESTOVE MORAM UČINITI?

Standardni testovi su: određivanje ABO i Rh(D) krvne grupe te indirektnog antiglobulinskog testa (IAT). Sinonim za Rh(D) krvnu grupu je Rh faktor. Tako je osoba D pozitivna ili D negativna tj kako naše/i pacijentice/i znaju reći imam pozitivan (ili negativan) Rh faktor. Sinonimi za IAT su testovi senzibilizacije (TS), indirektni Coombsov test (ICT), iregularna antitijela (IRA), pretraživanje antieritrocitnih protutijela.

ŠTO AKO JE IAT POZITIVAN?

U slučaju pozitivnog IAT-a rade se dodatni testovi: identifikacija antieritrocitnih protutijela i utvrđivanje specifičnosti protutijela, određivanje semikvantitativnog titra protutijela i određivanje antigena ostalih sustava krvnih grupa. Kod protutijela koja mogu uzrokovati tešku kliničku sliku hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta određuju se i eritrocitni antigeni biološkog oca djeteta radi procjene ugroženosti djeteta. Ukoliko je trudnica razvila anti-D protutijelo može se učiniti neinvazivna dijagnostička pretraga, fetalna RHD genotipizacija iz majčine plazme, čiji je rezultat važan radi učestalosti praćenja trudnoće.

KADA MORAM DOĆI NA TESTIRANJE?

Idealno bi bilo prvo testiranje obaviti odmah na početku svake trudnoće, odnosno između 8. i 12. tjedna trudnoće. Tada se radi ABO, Rh(D) i IAT.

Ako je IAT negativan, sve trudnice bez obzira jesu li D pozitivne ili D negativne trebaju ponoviti IAT u 28. tjednu trudnoće, a D negativne još i u osmom mjesecu trudnoće.

Ako je IAT pozitivan i radi se o klinički značajnom protutijelu, testiranje se ponavlja svaka 4 tjedna do 28. tjedna trudnoće, zatim svaka 2 tjedna do kraja trudnoće. Porast semikvantitativnog titra protutijela smatra se značajnim ako između dvije uzastopne kontrole poraste za više od jednog razrjeđenja.

KAKO ĆU ZNATI MORAM LI SE ODMAH S NALAZOM JAVITI GINEKOLOGU ILI MOGU PRIČEKATI DATUM DOGOVORENE GINEKOLOŠKE KONTROLE? KAKO ĆU ZNATI KOLIKO JE PROTUTIJELO OPASNO?

Ovisno o kojem se protutijelu radi, trudnicu upućujemo na kontrolu nadležnom ginekologu koji će učiniti neinvazivan ultrazvučni pregled – Doppler središnje moždane arterije fetusa i utvrditi je li protok krvi ubrzan i je li fetus ugrožen? Ginekolog procjenjuje stupanj ugroženosti fetusa i odlučuje o daljnjim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

ZAŠTO D POZITIVNA TRUDNICA MORA DOĆI NA KONTROLU PA ONA NE MOŽE STVORITI ANTI-D PROTUTIJELO?

D pozitivna trudnica ne može stvoriti anti-D protutijelo, ali može stvoriti prethodno spomenuta ostala protutijela. Pravovremenim otkrivanjem antieritrocitnih protutijela, njegove specifičnosti i titra možemo prevenirati teške oblike hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta.

MOŽE LI DIJETE NASLIJEDITI KRVNU GRUPU O OD RODITELJA KOJI NISU KRVNE GRUPE O?

Može. Roditelji krvnih grupa A i B mogu od svojih roditelja naslijediti po dva različita alela (genska varijanta) npr. AO ili BO. Tako dijete može od svakog roditelja naslijediti alel O, koji je inače recesivan tj nije izražen ukoliko je uz njega prisutan dominantan alel A ili B. Ukoliko su oba alela recesivna, dijete će biti krvna grupa O.

MOŽE LI DIJETE NASLIJEDITI D NEGATIVNU KRVNU GRUPU OD OBA D POZITIVNA RODITELJA?

Može. To je slučaj kada su oba roditelja od svojih roditelja nasljedili samo po jedan D alel. Oba roditelja nemaju drugi D alel i upravo je to svojstvo koje je to dijete naslijedilo. Tako dijete nema D alela i ono je D negativno.

GDJE SE U HRVATSKOM ZAVODU ZA TRANSFUZIJSKU MEDICINU NALAZI LABORATORIJ ZA VAĐENJE KRVI ZA ODREĐIVANJE KRVNE GRUPE?

Kroz dvorište Petrove 3 prođete ravno. Desno je parkiralište za dobrovoljne darivatelje krvi i zaposlenike te prva zgrada. Pored nje ravno naprijed idete natkrivenim stepenicama do podesta gdje skrenete desno i ulazite u zgradu gdje piše LABORATORIJ.

MORAM LI SE PRETHODNO NARUČITI ZA VAĐENJE KRVI? KOLIKO SE ČEKA? KOJE JE RADNO VRIJEME LABORATORIJA ZA VAĐENJE KRVI?

Ne. U HZTM se nije potrebno prethodno naručivati. Na ulasku u čekaonicu vidjet ćete redomat. Odaberite broj za TRUDNICE. Vaš redni broj je vidljiv na zaslonu ekrana u čekaonici. Pored redomata je pult s obrascima za trudnice, koje je potrebno ispuniti prije ulaska u laboratorij za vađenje venske krvi. Prije ulaska u laboratorij pripremite važeći identifikacijski dokument (osobnu iskaznicu ili putovnicu), iskaznicu zdravstvenog osiguranja i prethodne nalaze. Radno vrijeme laboratorija za vađenje krvi je radnim danom od ponedjeljka do petka od 7:00 do 11:00.

MORAM LI BITI NATAŠTE ZA VAĐENJE KRVI?

Ne. U Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu se trudnicama osim gore navedenih imunohematoloških testova rade i testovi na krvlju prenosive bolesti. Za navedene pretrage ne morate biti natašte već je poželjno pojesti lagani zajutrak i popiti vode. Tako ćete se bolje osjećati pa Vam čekanje i vađenje uzoraka venske krvi neće predstavljati preveliki stres.

KADA JE GOTOV NALAZ?

Redovni nalazi krvnih grupa i testova senzibilizacije su gotovi unutar 2 radna dana. Ostali nalazi se izdaju ovisno o složenosti testiranja, najčešće do 5 radnih dana.

ZAŠTO NE MOGU DOBITI NALAZ KRVNE GRUPE IZ PRETHODNE TRUDNOĆE? ZAŠTO U NOVOJ TRUDNOĆI MORAM PONOVNO ODREĐIVATI KRVNU GRUPU?

Ljudski organizam je „živo tkivo“ i tijekom života može doći do različitog izražaja pojedinih antigena na eritrocitima, a s vremenom se i testovi za određivanje krvne grupe mijenjaju. Tako su danas osim seroloških testova za određivanje krvne grupe dostupni i molekularni testovi. Njih koristimo ako tijekom testiranja otkrijemo neslaganje između ABO antigena na eritrocitima i odgovarajućih protutijela u plazmi. Između ostalog tako je moguće otkriti i D varijante tj. slabije izražen D antigen. To je važno radi procjene koja trudnica treba primiti pasivnu RhIG imunoprofilaksu.

ZAŠTO MORAM PONAVLJATI TESTOVE SENZIBILIZACIJE KADA SU U PROŠLOJ TRUDNOĆI BILI NEGATIVANI?

Tijekom trudnoće je majčin imunosni sustav izložen antigenima koji s djetetovim eritrocitima prođu u cirkulaciju majke. Na antigene koje je dijete naslijedilo od oca djeteta, a majka ih nema, njen imunosni sustav može stvoriti protutijela, odnosno majka se može imunizirati. To je važno otkriti odmah na početku nove trudnoće.

TIJEKOM TRUDNOĆE SAM PROMIJENILA PREZIME, ZAŠTO NE MOGU DOBITI NALAZ KRVNE GRUPE KOJI SAM RADILA NA POČETKU OVE TRUDNOĆE NA STARO PREZIME, ALI S PROMIJENJENIM (NOVIM) PREZIMENOM?

Nalaz je rađen u trenutku kada su važili tadašnji identifikacijski podaci te bi nalaza sa starim datumom, a izmijenjenim identifikacijskim podacima bio nesukladan.

PRIJE TRUDNOĆE SAM DOBROVOLJNO DAVALA KRV, ZAŠTO KNJIŽICA DARIVATELJA KRVI NIJE DOVOLJNA NEGO MORAM DOLAZITI PONOVNO NA VAĐENJE KRVI, IAKO MI JE KRVNA GRUPA ODREĐENA VEĆ DESETAK PUTA?

Darivateljima krvi se krvna grupa određuje pri svakom darivanju krvi, ali im se testovi senzuibilizacije rade samo u nekoliko slučajeva: na prvom darivanju krvi i ukoliko je između darivanja krvi primao/la transfuziju krvi i/ili imala trudnoću.

NA NALAZU MI PIŠE D VARIJANTA. ŠTO TO ZNAČI? TREBAM LI PRIMITI RhIG IMUNOPROFILAKSU?

Oko 86% osoba u republici Hrvatskoj ima D antigen te se proglašavaju Rh pozitivnim, dok oko 14% od svojih roditelja nije nasljedilo D antigen i oni su Rh negativni. Manje od 0,2% osoba imaju slabo izražen D antigen. To zapravo znači kako samo temeljem seroloških testova ne možemo jasno odrediti D antigen i tada radimo molekularnu RHD genotipizaciju. U većini D varijanti radi se samo o manjem broju potpuno razvijenog D antigena. Najčešće su to slabi D tip 1, 2 ili 3 i te osobe se neće imunizirati tj stvoriti anti-D protutijelo, ako prime D pozitivnu krv ili majke nose D pozitivno dijete. Zato njih proglašavamo D pozitivnima te oni mogu primati D pozitivnu krv, a trudnice ne zahtjevaju RhIG imunoprofilaksu. Za razliku od njih postoje D varijante kod kojih je i manji broj i nepotpuno razvijen D antigen pa takve osobe mogu stvoriti anti-D protutijelo. Njih se proglašava D negativnim i kod njih treba primijeniti D negativne krvne pripravke, a trudnice trebaju dobiti RhIG imunoprofilaksu, ukoliko nose D pozitivno dijete.

KAKO MOGU ZNATI NOSIM LI D POZITIVNO DIJETE?

Iza 16. tjedna trudnoće, u HZTM Petrova 3, je dostupna neinvazivna dijagnostička pretraga, fetalna RHD genotipizacija iz majčine plazme, čiji je rezultat važan radi učestalosti praćenja trudnoće. Trenutno se preporuča imuniziranim trudnicama tj. onima koje su nažalost već stvorile anti-D protutijelo. Rezultat pretrage je važan zbog procjene ugroženosti fetusa u trenutnoj trudnoći. Ukoliko je nalaz fetalne RHD genotipizacije pozitivan, potreban je intenzivan nadzor trudnoće od strane ginekologa perinatologa.

ŠTO MOGU UČINITI KAKO NE BIH STVORILA ANTI-D PROTUTIJELO?

Ukoliko ste D negativni, a nosite D pozitivno dijete, unutar 72 sata od poroda morate primiti pasivnu RhIG imunoprofilaksu. To su gotova anti-D protutijela koja će se vezati za bebine eritrocite koji su pri porodu prošli u majčinu cirkulaciju i onemogućiti majčinom imunosnom sustavu preopoznavanje D antigena na bebinim eritrocitima.

ŠTO JE PASIVNA RHIG IMUNOPROFILAKSA? MOŽE LI MI NAŠTETITI?

To su gotova anti-D protutijela koja je stvorio čovjek prethodno izložen D antigenu. Uspješno se primjenjuje u obliku injekcija već tridesetak godina. Osim lagane boli, na mjestu uboda može se razviti manja oteklina i crvenilo, a rijetko i povišena tjelesna temperatura. Rijetko se može dogoditi alergijska reakcija. Nuspojave su u pravilu blage i prolazne, a rizik od krvlju prenosivih zaraznih bolesti je minimalan, ali se ne može u potpunosti isključiti.

TREBAM LI TIJEKOM TRUDNOĆE PRIMITI RHIG IMUNOPROFILAKSU?

U Hrvatskoj se ne primjenjuje rutinska antenatalna imunoprofilaksa.

Tijekom trudnoće postoje događaji tijekom kojih je moguć prolaz fetalnih eritrocita majci i kada majka mora primiti pasivnu RHIG imunoprofilaksu. Primjeri imunizacijskih događaja tijekom trudnoće su: spontani ili arteficijelni pobačaj, ozljeda abdomena nakon pada ili od pojasa u automobilu uslijed nesreće, vaginalno krvarenje, postupci kao što je amniocenteza, kordocenteza te kada liječnik izvede unutarnji okret ploda. Pasivna RHIG imunoprofilaksa se primjenjuje u navedenim slučajevima iza 12. tjedna trudnoće i to unutar 72 sata od imunizacijskog događaja. Prema literaturnim podacima ima smisla primijentiti profilaksu i do deset dana nakon događaja, ali je učinkovitost smanjena. Pasivna RHIG imunoprofilaksa neće naštetiti plodu.

ŠTO AKO NE ŽELIM PRIMITI RHIG IMUNOPROFILAKSU?

Vaše je pravo prihvatiti ili odbiti RHIG imunoprofilaksu. Primjenom RHIG imunoprofilakse nakon poroda ili tijekom trudnoće (imunizacijski događaji) štitite djecu u svojim sljedećim trudnoćama od razvoja hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta.

HTJELA SAM DARIVATI KRV, ALI NE ZADOVOLJAVAM KRITERIJE ZA DARIVANJE KRVI. NISAM TRUDNA, ALI BIH HTJELA SAZNATI SVOJU KRVNU GRUPU. IMAM LI PRAVO OD SVOG LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE TRAŽITI UPUTNICU ZA ODREĐIVANJE KRVNE GRUPE BEZ POTREBE ZA NAVOĐENJEM RAZLOGA ZAŠTO TO ŽELIM?

Krvna grupa je pretraga koja se radi prema točno određenim indikacijama i njih utvrđuje liječnik. To je prijeoperativno prijetransfuzijsko imunohematološko ispitivanje i kod trudnica. Tada liječnik izdaje uputnicu kojom opravdava zahtjevanu pretragu. Ukoliko želite saznati svoju krvnu grupu, ali za nju nije postavljena indikacija to možete učiniti na osobni zahtjev, uz predočenje osobnog identifikacijskog dokumenta sa slikom (osobna iskaznica ili putovnica) uz plaćanje prema važećem cjeniku dostupnom na centralnom prijemu HZTM ili u nekom od privatnih laboratorija.

Prim. dr. sc. Zrinka Kruhonja Galić, dr. med.

Specijalist transfuzijske medicine

Voditeljica Odjela za eritrocitnu dijagnostiku Hrvatskog zavoda za transfuzijsku medicinu, Petrova 3, Zagreb