Ime i prezime podnositelja prigovora:

Adresa:

Telefon/mobilni telefon:

Email

Podnositelj prigovora je:
Korisnik osobnoDruga osoba u ime korisnika (član obitelji / zakonski zastupnik / skrbnik)

Ako prigovor podnosi druga osoba u ime korisnika, molimo navesti:
Ime i prezime korisnika:

Datum rođenja:

Događaj

Datum događaja:

Vrijeme i mjesto događaja:

Opis događaja, datum, vrijeme, mjesto i osobe uključene u događaj: