Trombocitopenija u trudnoći – Prim. dr. sc. Maja Tomičić

1. Koje je značenje trombocitopenije u trudnoći?

Snižen broj trombocita čest je laboratorijski nalaz u normalnoj trudnoći. Blago smanjen broj trombocita, uz vrijednost od 100 do 150×10⁹/L, odnosno za 20-30 % manje u odnosu na vrijednost prije trudnoće, naziva se gestacijska trombocitopenija. Ona je posljedica hemodinamskih promjena, osobito u zadnjem trimestru normalne trudnoće.

Ukoliko je blaga trombocitopenija jedini promijenjeni laboratorijski nalaz tijekom trudnoće, nema znakova krvarenja (petehija/ sitna točkasta krvarenja na koži) niti pridruženih imunosnih ili drugih bolesti, općenito nema neželjenih posljedica za majku ni za fetus/ dijete i nije potrebno ispitivanje za antirombocitna antitijela (antitrombocitna autoprotutijela).

U svakog ispitanika/ trudnice s novootkrivenom izoliranom trombocitopenijom, treba ispitati/isključiti pseudotrombocitopeniju (PSTP). PSTP je laboratorijski fenomen lažno sniženog broja trombocita određenog pomoću hematološkog brojača stanica. Stvaran broj trombocita u krvi ispitanika je normalan.

Ostali najčešći uzroci smanjenog broja trombocita u trudnoći povezani s drugim bolestima (sekundarne trombocitopenije) jesu: preeklampsija, idiopatska imunosna trombocitopenija (ITP), autoimunosne bolesti praćene trombocitopenijom, sistemski lupus eritematosus (SLE), reumatoidni artritis (RA), trombotična trombocitopenijska purpura (TTP), hemolitičko uremijski sindrom (HUS), antifosfolipidni sindrom (APS), miastenja gravis i druge.

Trombocitopenija u novorođenčeta nastaje kadatijekom trudnoće majka stvori antitrombocitna aloprotutijela na specifične trombocitne antigene (HPA) djeteta, naslijeđene od oca. Ova protutijela, ako su IgG razreda mogu prijeći posteljicu (placentu), ući u krvotok fetusa i uzrokovati razgradnju fetalnih trombocita. Posljedica toga je smanjen broj trombocita (trombocitopenija) u krvi novorođenčeta i opasnost od krvarenja.

Majka ima normalan broj trombocita i uredan tijek trudnoće.

Pojava trombocitopenije u novorođenčeta, u prvim danima života, rijetko može biti posljedica autoimunosne trombocitopenije u majke (ITP) i prijelaza autuprotutijela IgG razreda u krvotok djeteta.

• Što su trombociti i koja je njihova uloga u normalnom procesu hemostaze (koagulacije), odnosno zgrušavanju krvi, sprječavanju krvarenja i nastanka tromboze i embolije?

Trombociti, krvne pločice najmanji su stanični elementi u krvi. Nastaju u koštanoj srži iz megakariocita, nemaju staničnu jezgru, a njihov život u krvotoku je 7 do 10 dana. Normalan broj trombocita u krvi je od 150 do 350 x10⁹/L. Osnovna uloga trombocita je sprječavanje krvarenja nakon ozljede krvne žile. Oni prianjaju uz mjesto ozljede ili oštećenja endotela stijenke krvne žile, osobito kapilara (krvna žila najmanjega promjera), međusobno se povezuju (agregiraju) i aktiviraju oslobađajući aktivne supstance iz svojih granula, i tako sudjeluju u formiranju ugruška i zaustavljaju proces krvarenja. Suprotno tome, trombociti mogu imati povećanu sposobnost agregacije i bez potrebe za zaustavljanjem krvarenja, neželjeno pojačati aktivnost sustava zgrušavanja krvi i nastanak tromboze i embolije.

• Što je trombocitopenija

Trombocitopenija je laboratorijski nalaz smanjenoga broja trombocita u krvi ispitanika, odnosno manje od 150 x10⁹/L. Referentne vrijednosti (donja i gornja granica normalnih vrijednosti za zdravu populaciju, određene dobi i spola) je od 150 do 350 x10⁹/L, ovisno o metodi i laboratoriju. One su navedene uz svaki izmjereni rezultat, kako bi liječnik laboratorijski nalaz jednostavnije mogao protumačiti.

Broj trombocita (Trc, engl. Plt) jedan je od parametara hematološke pretrage „kompletna krvna slika„ (KKS). Pretraga KKS se izvodi na hematološkom brojaču stanica, u uzorku venske krvi ispitanika uzetom na antikoagulans EDTA (vakum epruveta s ljubičastim čepom, zapremnine 3 mL). U KKS se određuje: broj leukocita (neutrofila,eozinofila, bazofila, limfocita i monocita), eritrocita (hemoglobin, hematokrit), retikulocita te broj trombocita (Trc x10⁹/L). Uz broj trombocita iskazuje se i prosječni volumen Trc (MPV, engl. mean platelet volume), te raspodjela trombocita prema veličini. Prosječna veličina trombocita je od 5 do 9 fl, te je najmanja krvna stanica.

• Što je pseudotrombocitopenija (PSTP)?

Pseudotrombocitopenija (PSTP) je laboratorijski fenomen lažno sniženog broja trombocita određenog pomoću hematološkog brojača stanica. Stvaran broj trombocita u krvi ispitanika je normalan.

Učestalost PSTP u općoj populaciji je oko 0,1%. U ambulantnih ispitanika s izoliranim nalazom trombocitopenije (uključujući i trudnice) učestalost je od 7,5 do 17%. Kako je etilendiamin tetraoctena kiselina (EDTA) najčešće korišteni antikoagulans u uzorcima krvi za određivanje kompletne krvne slike (KKS), najčešća je PSTP ovisna o EDTA.

U PSTP-EDTA trombocitna autoprotutijela usmjerena na glikoproteinski kompleks trombocitne membrane, promijenjen djelovanjem EDTA u epruveti za uzorkovanje krvi, uzrokuju „in vitro“ agregaciju i aglutinaciju trombocita. Posljedica je lažno sniženi broj trombocita određen na hematološkom brojaču stanica, najčešće oko 100×10⁹/L.

PSTP treba uvijek isključiti u ispitanika s novootkrivenom trombocitopenijom, kako bi se izbjegla pogrešna interpretacija nalaza broja trombocita i nepotrebna laboratorijska ispitivanja (npr određivanje antitrombocitnih autoprotutijela) i dijagnostički postupci.

Postupak za dokazivanje PSTP-EDTA u većini medicinsko-biokemijskih laboratorija je ponovljeno vađenje uzorka krvi uzetog na drugi antikoagulans, najčešće natrijev citrat ili heparin, u kojemu se izmjeri normalan broj trombocita.

Ukoliko se radi samo o dokazanoj PSTP i ispitanik nema autoimunosnih ili drugih bolesti, nije potrebno određivati antitrombocitna autoprotutijela (ATA).

• Što je fetalna i neonatalna aloimuna trombocitopenija (FNAIT) ?

Tijekom trudnoće majka može stvoriti antitrombocitna protutijela na trombocitne antigene (HPA) djeteta, naslijeđene od oca. Ova protutijela nazivaju se aloprotutijela, i u slučaju da su IgG razreda mogu prijeći posteljicu (placentu), ući u krvotok fetusa, vezati se na HPA antigene na površini trombocita fetusa i uzrokovati njihovu razgradnju. Posljedica toga je smanjen broj trombocita (trombocitopenija) u krvi fetusa i neonatusa (novorođenčeta), odnosno bolest fetalna i neonatalna aloimuna trombocitopenija (FNAIT).

Što je HPA genotipizacija?

HPA antigeni (aleli) majke, djeteta i djetetova oca, određuju se molekularnom metodom (genotipizacija) iz uzorka DNA izdvojenog iz EDTA uzorka krvi ispitanika. Ovaj test se radi u slučaju nalaza anti-HPA aloprotutijela u plazmi majke/djeteta i služi kao potvrda serološkog rezultata laboratorijskog ispitivanja za FNAIT.

• Kada je potrebno laboratorijsko ispitivanje za antitrombocitna protutijela (antitijela) u trudnoći?

U slučaju da je u trudnice novootkrivena trombocitopenija, s brojem trombocita manjim od 100×10⁹/L, isključena pseudotrombocitopenija, a sumnja se na imunosnu trombocitopeniju (ITP) radi se test za antitrombocitna autoprotutijela IgG razreda (direktni i indirektni). Isti test radi se u trudnoći u trudnica koje imaju od ranije dokazanu ITP. Uz ovaj test radi se i probirni test za antitrombocitna aloprotutijela (anti-HPA) IgG razreda u plazmi trudnice. Ukoliko je probir pozitivan testiranje se nastavlja određivanjem anti-HPA specifičnosti aloprotutijela i HPA genotipizacijom trudnice, kako bi se procijenila potencijalna opasnost za nastanak trombocitopenije u novorođenčeta.

Po porodu djeteta test se ponavlja u uzorku plazme majke i djeteta, uz HPA genotipizaciju djeteta. U slučaju anti-HPA-1a aloimunizacije u prethodnim trudnoćama, posebno u slučaju izražene kliničke slike jake trombocitopenije i krvarenja u novorođenčeta, preporučuje se HPA genotipizacija oca djeteta, primjena intravenoznih gamaglobulina (IVIG-a) i kortikosteroida majci tijekom trudnoće radi sprječavanja trombocitopenije u fetusa, te primjena IVIG-a i HPA specifičnih trombocitnih transfuzija djetetu po porodu.

• Koje se pretrage za antitrombocitna protutijela (antitijela) za ambulantne bolesnike/ ispitanike/ trudnice rade u Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu, Petrova 3, 10000 Zagreb
• Test za antitrombocitna autoprotutijela (antitijela) /ATA;
•  direktni test (antitrombocitna autoprotutijela vezana na trombocite ispitanika)
• indirektni test (antitrombocitna autoprotutijela slobodna u plazmi ispitanika)

Rezultat testa za ATA može biti:

• NEGATIVAN (negativan direktni indirektni test) ili
• POZITIVAN (pozitivan direktni i/ili indirektni test)
• Test za određivanje specifičnih trombocitnih aloprotutijela (anti-HPA) u plazmi/ serumu majke i djeteta i Test za HPA genotipizaciju u uzorku DNK majke i djeteta/oca djeteta, izdvojene iz krvi na EDTA (Odjel za molekularnu dijagnostiku),

Testovi se rade u laboratorijskom ispitivanju i dokazivanju (serološkom i molekularnom) fetalne i neonatalne trombocitopenije (FNAIT), za uzorke iz bolnica.

• Test za ispitivanje pseudotrombocitopenije ovisne o EDTA (PSTP- EDTA)

Određivanje kompletne krvne slike (KKS), broja trombocita i agregata trombocita, u uzorku venske krvi uzetom na EDTA i uzorku krvi uzetom na natrijev citrat, mjereno unutar 30 minuta od vađenja krvi i nakon 2 sata od vađenja.

Rezultat testa za PSTP- EDTA može biti:

• NEGATIVAN (nema prisutnih nakupina trombocita (agregata) ni u uzorku krvi s EDTA niti Natrijevom citratu)
• POZITIVAN (agregati trombocita prisutni su u EDTA uzorku krvi, a nema ih u uzorku s Natrijevim citratom, u kojemu se izmjeri normalan broj trombocita.

Ukoliko je nalaz za PSTP- EDTA pozitivan, uz nalaz broja trombocita u uzorku krvi uzetom na Natrijev citrat upisuje se oznaka *, za faktor korekcije broja u odnosu na razrjeđenje uzorka (x 1,1). Uz rezultat mjerenja broja trombocita u EDTA uzorku upisuje se napomena –„ agregati Trc“.

U napomenu se upisuje uputa za liječnika OOM, o načinu budućeg kontrolnog određivanja broja trombocita (KKS), dok je ovaj fenomen prisutan.

UZORCI VENSKE KRVI : Antitrombocitna autoprotutijela (antitijela)/ ATA Uzorci venske krvi za ATA: 2 vakum epruvete s EDTA, zapremnine 6 ml Uzorci za ATA vade se radnim danom (pon. do pet.) od 7 do11 sati. Nalaz je gotov za 10 radnih dana. Ispitivanje pseudotrombocitopenije ovisne o EDTA /PSTP-EDTA Uzorci venske krvi za PSTP-EDTA: 1 vakum epruveta s EDTA, zapremnine 3 ml i 1 vakum epruveta s Natrijevim citratom, zapremnine 2,7ml Uzorci za PSTP- EDTA vade se radnim danom (pon. do pet.) od 8 do11 sati. Nalaz je gotov za 2 radna dana. Ispitivanje fetalne i neonatalne aloimune trombocitopenije (FNAIT) Uzorci venske krvi za FNAIT: majka; 1 vakum epruveta s EDTA, zapremnine 6 ml i 1 vakum epruveta bez antikoag. zapremnine 10 ml dijete; 1 vakum epruvete s EDTA, zapremnine 3 ml Uzorci za FNAIT dostavljaju se iz bolnica radnim danom (pon. do pet.) od 7,30 do 15,30 sati, ili prema dogovoru s laboratorijem OTH. Nalaz je gotov za 2 do 10 radnih dana.

Prim. dr. sc. Maja Tomičić